Adicciones, segunda parte

El anterior post sobre adicciones ha recibido algunos comentarios muy interesantes. He decidido responderlos a continuación.

Anónimo dice:

Hasta hace una semana trabajé durante 3 meses en un centro de adicciones.
Observé algunas cosas: a) la necesidad de realizar un procedimiento conocido como confrontación, en donde la familia, le dice al paciente, lo que hizo (o dejó de hacer) durante el consumo, lo que aumentaría su nivel de conciencia acerca de la enfermedad, en parte reduciendo el mecanismo de defensa de la negación

La investigación sobre procesos básicos ha puesto en duda la existencia de los “mecanismos de defensa”, en particular de la “negación” (en inglés, denial; contrástese con la “atención selectiva”, que sí ha recibido confirmaciones empíricas pero no es un mecanismo de defensa sino un sesgo cognitivo). Estas son ideas psicodinámicas cada vez más en desuso en la psicoterapia actual.

La “negación” supone que la persona no quiere ver algo que es evidente de suyo. Pero ¿para quién es evidente? Habitualmente, para otras personas que discrepan con la primera (una de las cuales puede ser el terapeuta). En otros términos, en la mayor parte de casos, más que “negación” se trata de un conflicto de intereses: el paciente quiere seguir bebiendo y cree que puede hacerlo sin mayor dificultad, y sus familiares o amigos creen que está equivocado. Piden, pues, que el terapeuta intervenga convirtiéndose en un juez con bata blanca.

La mayor parte de terapeutas caen en esta trampa sin siquiera pensarlo. Cuando, para entender este fenómeno, se dicen “el paciente está en negación”, se están coalicionando tácitamente en su contra y con su familia (o con los miembros de esta que presionan para que la persona cambie). Abierta esta puerta sólo resta aplicar la máxima fuerza posible para convencer al paciente de “volver al redil”; esto se hace mediante la “confrontación”, nombre que traiciona la beligerancia que anima a este procedimiento (que suele ser bastante violento, dramático y doloroso).

Los interventores que “confrontan” esperan producir en el “confrontado” la “consciencia de su enfermedad”; esta “consciencia” no es más que el “arrepentimiento” de la religión católica. De hecho, los métodos de AA son casi idénticos a los de los grupos cristianos de “repentance” de la Norteamérica del S. XIX; lo que es lógico pues de allí nacieron. Pero en este caso, no se trata de un procedimiento científico ni apoyado en una teoría psicológica, sino del reciclaje de la “limpieza de los pecados” cristiana bajo ropajes terapéuticos; y siendo así, me parecería mucho más honesto admitir desde un principio que se está intentando gestionar la cura a través de la creencia religiosa.

Hay maneras mucho más sensibles y humanas de tratar el tema que no pasan por la “negación” ni por la “confrontación” (por ejemplo, la “entrevista motivacional“).

b) Cierta disciplina que se da en el centro, fruto de respetar horarios y realizar actividades, que en el consumo no se realizaban o tal vez nunca se realizaron

Sin duda. Sin embargo, la investigación demuestra que esta disciplina desaparece en cuanto las personas salen de la internación: la comunidad no deja de ser una burbuja protectora en la que las tentaciones se minimizan o desaparecen -con lo que el adicto no tiene oportunidad de desarrollar mejores estrategias para afrontarlas. En realidad, la terapia empieza cuando la persona regresa a su mundo, no cuando ingresa a la comunidad; y el cambio se da no  cuando deja de beber sino cuando se ve en la posibilidad de hacerlo.

c) la importancia de terapias vivenciales, teniendo como factor importante el proceso de identificación (Tal vez esto podría ser reemplazado por terapias de grupo, dirigidas por un psicólogo).

Las “terapias vivenciales” siguen también el modelo cristiano de la repentance: un “pecador arrepentido” que se levanta y arenga al resto de “pecadores” bajo la influencia de “el espíritu”, en la esperanza de que estos acepten su “testimonio” y “vean la luz”.

La “identificación” que indicas es propia de todos los procesos grupales donde, como aquí, se castiga tácitamente el pensar distinto y el cuestionar al líder. Recuerda que los directores de la comunidad tienen poder casi absoluto sobre los internos: horarios, actividades, temas de qué hablar, etc. Las comunidades terapéuticas son, por tanto, excelentes ejemplos de lo que Goffman llamaba “instituciones totales“; te aconsejo revisar los clásicos de Zimbardo, Asch y Milgram sobre conformismo y obediencia a la autoridad.

Lejos de ser curativas, estas terapias reducen la autoeficacia de las personas haciéndoles creer que no pueden resolver sus problemas sin ayuda permanente de los demás.

En una revista llamada “Proyecto Hombre” (España), creo que publicada en el 2003 se refería a un éxito del 70%, en comunidades terapéuticas, si terminaban el tratamiento de un año.

En el centro hablan de un promedio de 30% de éxito en internamientos a diferencia del 10% en tratamiento ambulatorio o procesos de AA o NA, exclusivamente.

No conozco esa referencia. Pero es relativamente fácil conseguir estadísticas muy positivas; basta con tomar como medida del éxito la tasa de abstinencia al salir del tratamiento (sin evaluar las recaídas, el nivel de bienestar general ni hacer seguimiento a largo plazo). Por eso es tan difícil hacer estudios de eficacia comparada.

Para algo más científico, te sugiero visitar este sitio que resume los hallazgos de eficacia de los últimos años. Para muestra, un botón. George Vaillant hizo un estudio en los 80 comparando la eficacia de su tratamiento intensivo (internación, 12 pasos, etc.) con grupos de control sin tratamiento. Descubrió tras un seguimiento de 8 años que ¡los pacientes sin tratamiento habían tenido menos recaídas que los tratados! Los demás estudios confirman esta tendencia.

Por otro lado, observé dificultades asertivas en personas que salían del centro luego de 6 meses aproximadamente de internamiento. No se da mucha importancia al procedimiento cognitivo- conductual, referido a habilidades sociales.

No lo dudo, aunque no sea siempre el caso. En las internaciones no se favorece el desarrollo de estrategias más adaptativas o flexibles ni el aprendizaje de maneras mejores de resolver los problemas. Y aunque así fuese, los internos viven en un entorno protegido: carecen de oportunidades de poner a prueba sus habilidades incipientes.

¿Podría enumerar los factores iatrogénicos del procedimiento de A.A.? (Por ejemplo yo observo un cierto sectarismo entre los miembros de la comunidad, respecto a otras personas y por otro lado yo también tengo mis dudas acerca de la incurabilidad, en ciertos casos)

Los más importantes:

  1. El “sectarismo”: si te fijas, es obvio que, para sobrevivir, las comunidades de AA tienen que convencer a los alcohólicos de que necesitan acudir continuamente a sus reuniones a riesgo de una recaída. Los encuentros devienen en mutuas confesiones y arrepentimientos; rara vez se discuten las dificultades que las personas trataban de resolver a través del alcohol. Por ende, la persona debe seguir creyendo que está enferma para que el grupo de AA se mantenga, y viceversa. Hay aquí un obvio conflicto de intereses.
  2. Los 12 pasos no distinguen entre un adicto grave, uno moderado y alguien que consume muy de vez en cuando: para ellos toda adicción es igualmente grave. Pero la adicción es una estrategia de gestión de problemas; por ende, puede recrudecer o reducirse en función de la magnitud de los problemas vitales.
  3. El círculo vicioso de la identidad negativa: En esos grupos te encuentras a chicos de 18 que han probado un par de veces alguna sustancia internados junto con personas de 50 que consumen alcohol o cocaína todos los días. Es natural que el chico de 18 termine creyéndose adicto de por vida y sin remedio -¡aunque no consuma casi nunca! Y que esto lo suma en la depresión. A su vez, como sólo sabe manejar la tristeza mediante el uso de una sustancia, vuelve a consumir, lo que confirma su estatus de “adicto”, y así sucesivamente.
  4. “Adicto un día, adicto toda la vida”: esto parte del modelo de “la adicción como enfermedad”, muy discutido actualmente. De nuevo, al convencer de esto a las personas se reduce su autoeficacia: llegan a la conclusión de que son enfermos incurables y de que sólo pueden aspirar a no consumir día tras día. Han de modificar sustancialmente su identidad para asumir esta virtual condena. Pero la investigación en psicoterapia demuestra que una precondición indispensable del cambio es creer que se puede cambiar; si anulas esta esperanza destruyes la motivación de las personas para buscar alternativas mejores.
  5. Mueven al adicto a mantener relaciones estrechas con otros adictos, no con personas libres de adicción. La investigación demuestra que, para mejorar, el adicto debe crear redes sociales valiosas con gente no adicta. (De paso, ¿no es un tanto extraño que se coloque como ejemplo de vida a un ex-adicto y no a personas que nunca han tenido dificultades con la adicción?)
  6. “Si no nos haces caso fracasarás irremediablemente”: de este modo el adicto se ve conminado a seguir al pie de la letra las instrucciones de AA e imposibilitado de desarrollar sus propios mecanismos para resolver su dilema.

Si bien existen hipótesis acerca de un consumo moderado (p. ej., “bebida controlada”), ¿se podría hablar de consumo moderado de base de coca o cocaína, por ejemplo?

Desde luego. En realidad, buena parte (si no la mayoría) de usuarios de cocaína la consumen de vez en cuando en ocasiones sociales; otros han pasado de consumirla frecuentemente a usarla sólo para “farrear”. Pero no son estos ejemplos los que llegan a los medios, con lo que se favorece la creencia de que es imposible no volverse adicto a la coca luego de haberla probado una sola vez.

Sabemos, empero, que las sustancias no son de por sí adictivas; se vuelven adictivas en función de cómo sea la vida de quien las consume. Piensa en esto: cuando vas al hospital para una cirugía te someten a drogas anestésicas mucho más poderosas que la coca (con frecuencia opiáceos). ¿Acaso al salir quieres que te ingresen de nuevo para que te vuelvan a inyectar?

María Inés pregunta:

como creo una diciplina para observarme a mi misma y motivarme a superar esas limitaciones y encontrar mas armonia?
necesito un maestro? dices que no se lo encuentra a travez del psicoanalisis
hablanos mas sobre como realizar la observacion ontologica tan necesaria …

En principio, uno puede aprender solo a realizar esta forma de contemplación activa; de hecho, nadie más puede hacerlo por ti. Un “maestro”, como lo llamas, puede acelerar el proceso, pero no suscitarlo sin tu constancia y colaboración. (Decía Confucio: “Con aquellos que no se preguntan ¿qué debo hacer?, yo tampoco sé qué hacer”).

Ahora bien: más que un “maestro” se trata de alguien que te acompaña realizando la misma actividad sólo un paso por delante de ti. Esto no puede enseñarse sin practicarlo al mismo tiempo.

Hay un ejercicio que recomiendo para favorecer esta forma de contemplación activa. La próxima vez que vayas a comer o cenar, cuando te pregunten qué quieres beber, tómate un momento y “traslada” esta pregunta a tu cuerpo. Paladea imaginariamente las alternativas (jugos, gaseosas, agua, vino…) y deja que ese paladear te indique qué te apetece en ese instante. Las primeras veces será más complicado -y quizá un poco largo; con la práctica lo harás automáticamente. Y entonces puedes empezar a aplicar el mismo método a otras experiencias o emociones.

(Para introducirse de lleno en las escuelas de contemplación activa se puede revisar el clásico “Pararse y Ver” del patriarca Chih-I).

2 thoughts on “Adicciones, segunda parte

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