¿Cómo es el “paciente en Ecuador”?

Quienes hacemos psicoterapia en Ecuador tendemos a encontrarnos una y otra vez con el mismo fenómeno: la profunda dificultad de muchas personas a la hora de explicar sus malestares y emociones. A juzgar por los comentarios compartidos con varios colegas, las conversaciones terapéuticas suelen estancarse en el mismo punto:

T: Bueno, y ¿cómo te sientes?
C: Mal…
T: [siencio] Ajá… Mal, ¿de qué manera?
C: ¡Mal pues! ¡Mal! ¿Qué no sabe lo que es “mal”?

“¡Mal pues!” No “triste”, “molesto”, “rencoroso”, “inquieto”, “culpable”, “dolido”, “angustiado”, “afligido”… ¡Sencillamente “mal”! Y pasar del “mal” a cualquier expresión más específica suele tardar mucho y costar tiempo, paciencia y recursos.

Si es así, ¿de qué se trata? ¿Alexitimia? ¿Desconfianza? ¿Un lenguaje carente de expresiones emocionales suficientemente diferenciadas?

Podría ser.

slide16_1.jpg

Yo, sin embargo, me inclino por otra hipótesis: déficit metacognitivo sostenido por formas de socialización premodernas que conviven sincréticamente con las prácticas ultramodernas de las urbes contemporáneas. Sigo la línea propuesta por el psicoanalista Allan Castelnuovo (desgraciadamente olvidado en nuestro país ¡por los que fueron sus alumnos!) hace ya veinte años, relacionándola con los hallazgos de la escuela italiana de terapia cognitiva.

Ayer he dictado una conferencia sobre este tema en el Congreso Ecuatoriano de Estudiantes de Psicología, CEEPSI.

Espero publicar estas reflexiones en un futuro no muy lejano. Entretanto, la presentación que he usado en la conferencia está disponible aquí.

Técnicas de terapia cognitivo-constructivista

tecnicas-de-terapia-cognitivo-constructivista.gif

Este fin de semana clausuramos (con un buen vino tinto) el Curso de Actualización en Psicoterapia Cognitiva que había anunciado hace un tiempo. Las calles estaban cerradas y el acceso era difícil, de modo que empezamos y terminamos casi una hora después de lo planeado.

Pudimos transmitir los conceptos fundamentales de la Terapia Cognitiva e incluso introducirnos brevemente en la visión constructivista del cambio y el ser humano. ¡Fue todo un éxito! Y esperamos repetirlo pronto.

tecnicas-de-terapia-cognitivo-constructivista2.gif

Mi parte fue una exposición de las técnicas de la terapia cognitiva y sus bases estratégicas. He hecho un resumen personal de las técnicas de varias escuelas distintas (la Terapia Cognitiva Estándar, la Terapia Cognitivo-Analítica, la Terapia de Constructos Personales, la Terapia Constructiva de Michael Mahoney) organizándolas de acuerdo con sus objetivos y el nivel de profundidad de las intervenciones.

Me parece que ha sido una presentación didáctica, sencilla y exhaustiva; puede descargarse aquí.

tecnicas-de-terapia-cognitivo-constructivista_3.gif

Y se puede ver a continuación.

EMDR y la pluma de Dumbo

(Nota: véanse los comentarios para la actualización de este tema).

El protagonista de la película de 1941 Dumbo, el Elefante Volador es un pequeño y dulce elefante que nace con orejas gigantescas y es despreciado -hasta que descubre que, gracias a sus orejas, puede volar.

Bueno, no es exactamente así. Nosotros, los espectadores, sabemos que la fuente de su poder son sus orejas; pero Dumbo (cuya confianza en sí mismo es muy frágil; a fin de cuentas, todo el mundo se ríe de él) no se lo puede creer. Un bondadoso ratón, Timoteo, resuelve el conflicto dándole una “pluma mágica” y diciéndole: “mientras la tengas contigo, ¡podrás volar!”

Estoy seguro de que Timoteo, como el genial psicólogo que era (todos los ratones lo son; sólo pensemos en cuánto le enseñaron a B. F. Skinner y sus colegas), se sabía de cabo a rabo el concepto de “respuesta placebo“. Pues eso es la pluma: una “receta” que no tiene ninguna influencia sobre el problema pero que suscita una mejoría debido a que el paciente se fía de ella.

Placebo y responsabilidad
Podría parecer que el “efecto placebo” es indiscutiblemente benéfico. Pero el director de Dumbo (y la psicología) son conscientes de que tiene sus costos. Para empezar, el uso del placebo puede evitar que el paciente reciba un tratamiento verdaderamente eficaz.

Pero hay una implicación más onerosa -porque es más soterrada: el placebo reduce (o redistribuye) la responsabilidad de la persona sobre sí misma. Como Dumbo, quien usa placebos deposita en ellos un poder o capacidad que, en esencia, proviene de sí mismo. De ahí que, a corto plazo, el placebo funcione -y Dumbo pueda volar. Mas, cuando la pluma desaparece, la persona ha de enfrentarse nuevamente a su dolencia -y Dumbo a su creencia de que no sirve para nada.

Por eso es tan brillante el personaje de Dumbo: porque es un niño que consigue crecer plantando cara a su miedo más terrible -el miedo a “caer”, a no ser nadie, a no valer la pena. La escena en que descubre que no es la pluma sino él quien vuela es también el punto de inflexión de su vida. Segundos antes, era aún un niño -asustado, tímido, dependiente; ahora, es casi un adulto, plenamente consciente de sus poderes y limitaciones. Pues crecer implica, entre otras cosas, asumir progresivamente la responsabilidad sobre la propia vida en diversos ámbitos y ocasiones.

EMDR: la “penicilina” de la psicología
El título no es mío; proviene de esta página, que compara la invención de la Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) con el descubrimiento de la penicilina. Singular despropósito que traiciona la nula credibilidad de la información que allí encontramos. (Por desgracia, esta exageración casi megalómana no parece la excepción sino la regla, a juzgar por la cantidad de volantes, afiches y mensajes de propaganda de la EMDR que he podido ver).

La EMDR fue inventada (¿o descubierta?) por Francine Shapiro. Según la leyenda, Shapiro gustaba de pasear por el parque para dar vueltas a sus problemas. Un buen día, reparó en que, mientras lo hacía, miraba alternativamente a izquierda y derecha sin fijar su vista en nada en concreto; y que eso contribuía a calmar su ansiedad. Consciente de la singular importancia de esta aparente nadería, procedió a ponerla a prueba con sus pacientes: les hacía recordar o revivir escenas traumáticas mientras miraban su dedo, que movía rítmicamente de lado a lado. ¡Y los pacientes mejoraban! (O eso dice ella; la evidencia no es nada concluyente). La “explicación” de Shapiro fue que el movimiento ocular estimula alternativamente los dos lados del cerebro y que esto, a su vez, favorece el “reprocesamiento” de los “recuerdos traumáticos”.

Como suele ocurrir, Shapiro procedió a adquirir los derechos de la “tecnología de reprocesamiento” y a crear un sistema de enseñanza. Sólo quienes lo siguen están “autorizados” a practicar esta terapia (lo cual recuerda a la “imposición de manos” de la Iglesia Católica, al psicoanálisis ortodoxo y a la Cientología); y deben firmar un acuerdo en el que prometen no enseñar la técnica a otra persona por su propia cuenta. Todo lo cual va en contra del libre acceso a la información que es consustancial a la ética científica, pero permite generar un negocio rentabilísimo mediante “franquicias” de enseñanza (que, por su parte, proclaman la eficacia de la EMDR con bombo y platillo).

Los adeptos a la EMDR se la creen a pies juntillas; forman un grupo selecto y convencido de la eficacia de su terapia. Lo curioso es que los estudios controlados no han demostrado fehacientemente que la EMDR sea más eficaz que cualquier otra forma de terapia -o, de hecho, que la ausencia de cualquier terapia.

La “penicilina”, en disputa
No hay que sorprenderse; ciertamente, es sumamente difícil diseñar y poner en marcha un experimento para demostrar la eficacia de cualquier psicoterapia. Pero hay detalles que arrojan una duda razonable sobre las pretensiones casi megalómanas de algunos defensores de la EMDR.

En concreto, que la aplicación de la técnica a personas ciegas o sordas “demostró” que no hace falta el “movimiento ocular” para alcanzar los éxitos de la EMDR tradicional. Se pueden usar sonidos o toques en el cuerpo, siempre y cuando (se supone) alternen rítmicamente de lado a lado. De ahí que Shapiro la haya rebautizado de “Terapia de Reprocesamiento”.

En este punto, una de dos. O bien, en efecto, el movimiento ocular no es más que una instancia de un fenómeno más general, la activación rítmica de los dos hemisferios cerebrales, que también puede provocarse mediante otros “canales sensoriales” (y ésta es la explicación de Shapiro); o bien los toques, ruidos y dedos que se mueven son simplemente la Pluma de Dumbo.

¿”Reprocesamiento”?
No queda nada clara la manera en que “la activación rítmica de los dos hemisferios cerebrales” podría contribuir a “reprocesar” los recuerdos “traumáticos”. Para ser rigurosos, tampoco queda claro en qué consiste dicho “reprocesamiento”; y sobre la idea del “trauma”, tan querida por el psicoanálisis freudiano, la teoría cognitiva la ha desmentido exhaustivamente.

Para que una hipótesis como la del “reprocesamiento de los hemisferios” tenga sentido no basta con enunciarla; es fundamental inquirir en su mecanismo causal. La cháchara sobre “activación rítmica de los hemisferios” no basta; se necesita una hipótesis enunciada con suficiente precisión y rigor como para ser puesta a prueba mediante estudios del cerebro. (Aquí hay unas cuantas).

EMDR y exposición al estímulo
Muchos críticos han señalado que la EMDR es muy parecida a una técnica tradicional de la terapia cognitivo-conductual: la exposición, que consiste en hacer que la persona afronte, imaginaria o realmente, las situaciones que le producen temor o ansiedad. “Se trata de la tradicional exposición más el movimiento de los dedos”, dicen.

Esta idea no parece muy correcta. La exposición precisa que la persona se mantenga imaginando ininterrumpidamente y sin distracciones la situación ansiógena por un buen rato (no menos de 25 minutos), para que su sistema nervioso “decondicione” la respuesta de ansiedad. La EMDR, por el contrario, requiere que la persona pase de imaginar o recordar la escena a prestar atención a los dedos, toques o ruidos y de nuevo a la escena, y así sucesivamente. Si el principio de la EMDR fuera la exposición, esta forma de actuar tendería a empeorar, y no mejorar, los síntomas. (Para una exposición de cómo se realiza la EMDR, véase aquí).

EMDR y “flujo de consciencia”
No. Si a algo se asemeja la EMDR, es a una “técnica” que Michael Mahoney bautizó de “flujo de consciencia” -pero que existe desde el amanecer del mundo con nombres como “meditación vipassana” o “contemplación”.

El término “vipassana” es singularmente exacto, pues significa “ver con claridad”, “ver las cosas como son en realidad” o “discernir y diferenciar”. “Flujo de consciencia” es el nombre que William James le dio al acto de, sencillamente, prestar atención irrestricta e ilimitada a la sucesión de experiencias (pensamientos, recuerdos, imágenes, sensaciones…) que acaecen en la mente en un momento dado, sin interrumpirlas ni reconducirlas. Por último, “fantaseo” es la variedad de flujo de consciencia que experimentamos día tras día mientras realizamos actividades mecánicas que no requieren nuestra total atención (conducir, cocinar, planchar, ver televisión, etc.); se caracteriza por no ser irrestricto -pero tampoco profundo.

Olvidado hasta hace no mucho, el “flujo de consciencia” ha vuelto por sus fueros a la psicología, la neurociencia y la ciencia cognitiva. Hay algunas razones; ante todo, que todo el mundo lo experimenta varias veces al día; que en el flujo de consciencia la “mente” se despega de la entrada sensorial para seguir sus propios patrones de asociación; y que la meditación vipassana (aquí llamada “mindfulness“) parece producir efectos benéficos -relajación, distanciamiento de los problemas, etc.

Dificultad y efectos del flujo de consciencia
Cualquiera puede atestiguar que el “flujo de consciencia” puede ser peligroso y dar lugar a resultados inesperados y espectaculares. Basta con que lo intente. Tómese una media hora de tiempo libre, vaya a una habitación donde nada ni nadie lo distraiga, recuéstese o siéntese, cierre los ojos (si quiere) y deje su mente en libertad. Limítese a ver qué imágenes o ideas surgen en ella, hacia dónde conduce, sin interrumpirla ni desviarla. Verá lo difícil que es.

Estamos habituados a recorrer un camino bien delimitado y seguro cada vez que pensamos y a reaccionar con un firme “¡no!” cuando nuestra cabeza, ocasionalmente, nos lanza recuerdos o escenas incómodas (molestas, tristes, vergonzosas). “¡No! ¡Yo no puedo estar pensando eso! ¡Yo no soy así!” -suele ser nuestra respuesta automática. Inhibirla trae consigo un costo difícil de afrontar.

Porque sí, en efecto, sí que eres así; sí que piensas en violencia, sexo, muerte, en todo lo horrible y repugnante, en tus momentos más aciagos y terribles -aquellos que has tratado de olvidar o ignorar toda la vida. Cuando sueltas el timón de tu mente ésta se ve atraída casi inexorablemente por los remolinos -casi nunca por las zonas de calma.

Las reacciones inmediatas a este descubrimiento, a la consciencia inescapable de cómo es tu mente y de qué tiende a fanteasear, suelen ser poderosas y dramáticas. El estado de ánimo cambia de repente: ira, dolor, tristeza, ansiedad, asco, se suceden vertiginosamente sin solución de continuidad. Las personas tienen espasmos, se agitan o lloran, se levantan o cubren la cara con las manos. Pueden desmayarse, sudar, tener náusea, hiperventilar… Toda una plétora de eventos que, si la persona no ha sido advertida y el terapeuta no está preparado y no confía en su propia competencia, pueden volverse desastrosos.

La pluma de Dumbo
Esta última frase nos da la pista de lo que la EMDR hace -y una posible explicación de su éxito. El flujo de consciencia es medicina peligrosa pero potentísima; es lo más cercano que existe a la experiencia directa de nosotros mismos y genera cambios sumamente abstractos en la manera en que abordamos la vida. Es, pues, harto eficaz -una vez que se consigue trascender el inmenso dolor inicial. (El Libro Tibetano de los Muertos es, entre otras cosas, una crónica metafórica de este mismo proceso: cada vez que el “muerto” observa algo terrorífico, el libro le dice: “no temas, no huyas; recuerda que todo eso ha sido creado por tu mente, y conseguirás liberarte”).

La EMDR es flujo de consciencia más la pluma de Dumbo. Al ofrecer una conducta sencilla e intrascendente (ver los dedos moviéndose, escuchar ruidos a cada lado, etc.) y convertirla en el centro de la terapia, en el foco de la eficacia, terapeuta y paciente depositan la responsabilidad en un placebo -y se liberan de la ansiedad concomitante; lo cual los pone en la mejor posición para sumergirse en las procelosas aguas de la mente del último. El “principio activo” no son los dedos, los toques ni nada de eso; es la sencillez de ver cómo eres, del ceder el control de la consciencia. Pero los toques y los ruidos tranquilizan al paciente -y, sobre todo, al terapeuta.

(Es decir, una vez más, la técnica sirve para acallar el miedo).

La pluma de Dumbo, pues.

Sólo resta por saber cuánto tiempo tardará la psicología en constatar que es Dumbo, y no la pluma, quien consigue volar; y en devolverle la responsabilidad al terapeuta y a la persona -y quitársela a unos dedos oscilando en el aire, unos zumbidos a derecha e izquierda.