Revolucionario tratamiento para la demencia: ¡ante todo, no hacer daño!

Penny GarnerCuando alguien se equivoca tendemos a corregirlo automáticamente. Del mismo modo, cuando una persona que sufre demencia comete un error que da cuenta de sus dificultades en la memoria reciente, la tendencia natural y bienintencionada es señalárselo “por su propio bien”.

Lo que no solemos ver es que, en vez de ayudar, esto produce en la persona una desazón intensa que reduce su competencia y hace menos probable que recuerde nada, lo que suscita un círculo vicioso interpersonal difícil de detener.

Penny Garner, aquí retratada, se dio cuenta de ello al tratar con su madre Dorothy, que sufría de demencia senil. Y ha propuesto un tratamiento revolucionario: ¡no molestar! (O bien, en su preciosa versión hipocrática, “primum non nocere“). Lo ha llamado “Specialised Early Care for Alzheimer”, o Specal.

Continue reading

Qué es la terapia

Gran controversia rodea a la definición misma de “psicoterapia“. No parece haber un concepto universalmente aceptado; entre otras cosas, porque la variedad de prácticas que se llaman a sí mismas “terapia” es en el mejor de los casos inabarcable -y, en el peor, absurda.
En un libro, por lo demás interesante, he dado con la mejor definición de terapia que he leído nunca. Los juegos de palabras sobre el término “ask” la hacen difícil de traducir, de modo que la copio tal cual:

What is a therapist that a client may consult her, and a client that he may consult a therapist? Clients are clients because they ask therapists for help. But the person asked is the wrong person, and the question posed is the wrong question. Therapy is a process wherein the client learns how to stop being a client by discovering how not to ask the wrong person the wrong question. At the same time, the therapist must learn how to stop being the therapist by not answering the wrong question right away and discovering how to not-answer the wrong question in a right way.
Douglas Flemons, Completing Distinctions

Somos habitantes del Monte Lu (o no se puede cambiar el mundo)

Del anterior post se desprende una reflexión breve y contundente: la mirada “desde afuera” no existe. El terapeuta es parte inseparable del “sistema terapéutico”, conque no puede “afectar” unidireccionalmente a la familia o a las personas en ningún sentido.

Así como la idea de “cambiar el mundo” deviene absurda en cuanto uno repara en que es parte de lo que ha de ser cambiado, así el “cambiar a la familia” (o “el patrón”, o “el problema”, o “las jerarquías”, o cualquier cosa) se vuelve un sinsentido cuando uno admite, en lo más íntimo, el “surgimiento mutuo” de la realidad, la mutua interdependencia de todo lo existente. Porque, entonces, se comprende que es imposible “salirse” para alcanzar una “mirada desde ninguna parte” (según la feliz frase de Thomas Nagel) o curar el yo usando el propio yo (como descubrió el Buddha) o “cambiar el sistema desde dentro” (como gustaba de advertir Bateson: nunca estarás “fuera” y nunca “cambiarás” nada).

Creo que la manera más hermosa de expresar esta verdad es un poema de Su Dongpo, de la dinastía Song:

El Monte Lu

Desde ese lado, un pico;
desde éste, una pradera.
Lo mires desde arriba o desde abajo
Nunca será el mismo.
¿Cómo es que no podemos descubrir
la auténtica forma de esta montaña?

Es que, ¡oh, amigo mío!, tú y yo somos
Meros habitantes del Monte Lu.

Las familias también piensan, o del colmo de la terapia estratégica

La pausa y la estrategia en terapia
Uno de los puntales de la terapia estratégica es la pausa para “consultar con el equipo terapéutico” que observa desde el otro lado del espejo. Se supone que, durante dicha pausa, el equipo analiza la entrevista y perfila una “intervención” o una “estrategia” destinada (en función de la teoría que se asuma) a “cuestionar la epistemología de la familia”, “aumentar su implicación emocional mediante la confrontación”, “evidenciar los conflictos y lealtades subyacentes”, etc. Luego, el terapeuta vuelve a entrar a la consulta, pone en práctica dicha estrategia y (según el modelo clásico y para no “diluir” la potencia de la intervención) despide a la familia sin más “hasta la próxima cita”.

“¿De qué estarán hablando allí detrás?”
Es posible que este procedimiento genere cierta incomodidad en algunas familias; si es así, procuran no decirlo -¡son muy comprensivas con los terapeutas! Cabe imaginar, de todos modos, que las familias se preguntan qué hacen los terapeutas cuando no los están viendo -como se lo preguntaría cualquiera si supiera que van a hablar de él a sus espaldas. Pues bien: como testigo recurrente de estas escenas, me atrevería a responder que los terapeutas no hacen demasiado. Aunque también hacen más de la cuenta.

Me explico. Parte del proceso consiste en “elaborar hipótesis” que muestren la “circularidad sistémica” del síntoma, el por qué la hija deja de comer cuando el padre se encierra en su mutismo como respuesta a las veladas críticas de la madre. A continuación, un par de ejemplos de hipótesis perfectamente defendibles:

  • La hija, a través de su anorexia, se está sacrificando con el fin de desviar la atención de los padres hacia su enfermedad y no hacia sus conflictos maritales, derivados de la continua intrusión de la abuela paterna. Al mismo tiempo, mantiene a raya a la madre sin dejar de responder a sus constantes instigaciones en contra del padre.
  • La anorexia de la hija es un chantaje que permite equilibrar el juego de poderes de la familia, pues sostiene una coalición que ha establecido con su padre en contra de su madre, en dependencia de la que ésta ha mantenido con el abuelo paterno. El síntoma viene a ser una “huelga de hambre” con la que la chica amenaza a su madre cada vez que ésta pretende alejarse de su padre, y a la vez, mantiene al padre a distancia de la madre.

“¿Se lo puedes decir a la familia?”
Yo solía también proceder así, hasta que un día, uno de mis maestros, particularmente sagaz, interrumpió una de estas “hipótesis” preguntando: “y esto, ¿se lo podrías decir a la familia?” Y ante nuestras caras de perplejidad, continuó: “es que si no puedes, posiblemente no te sea de mucha ayuda, ni a ellos tampoco. ¿Qué les parece si nos dedicamos a pensar en cosas que sí podamos decirles?”

Entonces empecé a vislumbrar el valor de la terapia yin. Hacíamos demasiado, elaborando hipótesis cada vez más complejas y estilizadas para “explicar” el síntoma; y demasiado poco, pues nuestra “explicación” no nos permitía comprender a los miembros de la familia, resonar con su dolor y su pasión, hablarles desde el corazón y en términos que pudieran comprender.

Demasiado, pero muy poco en realidad.

El colmo de la estrategia: o las familias también piensan
Hoy he recordado esa escena a propósito de la siguiente viñeta (tomada de Problemas y Soluciones en terapia familiar y de pareja, de J. Carpenter y A. Treacher, quienes a su vez la tomaron de Brian Cade):


¡Fantástica! Porque saca a la luz el absurdo de la “estrategia” llevada al extremo: que las familias también piensan y, a veces, piensan acerca de sus terapeutas. Pero la teoría estratégica suele suponer o que no lo hacen o que lo hacen con menos “habilidad” que el terapeuta, que tiene que “engañarlos por su propio bien” o someterlos a una “contraparadoja terapéutica” para “forzarlos a salir del atolladero”.

No nos extraña, como terapeutas, encerrarnos durante media hora en una habitación a perfilar una “estrategia” para abordar a la familia; ¡pero nos parecería una aberración que la familia hiciera lo propio! Y sin embargo, estarían en su derecho; sin embargo, lo hacen constantemente -sólo que sin usar términos como “coalición”, “mistificación” y “jerarquías”.

Así, cuando deja de ser un aspecto para convertirse en la totalidad de la terapia, la estrategia sirve básicamente para distanciarnos de las familias -y mantener la ilusión de que podemos verlas “desde fuera”, elaborar “tácticas” y “modificar su estructura o epistemología”.

Porque, mal que nos pese, los terapeutas también somos humanos.

La mirada hacia adentro

Como ya hemos mencionado, uno de los precursores del concepto de “resonancia” en la terapia sistémica fue Carl Whitaker. Intenso, carismático y poderoso, Whitaker juntaba una profunda humanidad con un desvergonzado cinismo; era de opiniones fuertes y a veces extremas, y dejó como legado no tanto una “escuela” cuanto una “forma” de hacer terapia.

Como con la mayoría de los pioneros de la terapia sistémica -Bowen, Selvini-Palazzoli, Minuchin, Haley-, buena parte de su eficacia parece haberse derivado de su ingente carisma y su aplastante fama; sus transcripciones muestran frecuentes cambios de ritmo, temática y dureza emocional, ocasionales confrontaciones y numerosas intervenciones rayanas en la sátira. Cosas todas ellas discutibles y propias de un modelo yang donde el terapeuta es el protagonista, el audaz navegante de la balsa que escapa del naufragio, y la terapia un arte críptico y dificultoso que sólo unos cuantos magos consiguen dominar. Es ésta una imagen que, desgraciadamente, sigue siendo dominante; aún hay demasiadas vacas sagradas, demasiados seminarios, manuales, demostraciones in vivo e idolatrías. Demasiado yang, acaso; tal vez el péndulo esté a punto de volcarse en dirección del yin.

Sin embargo, Whitaker parecía más sensible que muchos de sus coetáneos a las facetas yin de la terapia y la vida; de ahí que señalara en muchas ocasiones la importancia de la personalidad del terapeuta y de su capacidad para descubrir en sí mismo el reflejo del dolor de las familias. En este sentido, su obra sirve de contraste a las escuelas estratégicas y comunicacionales que comenzaban a surgir por esa misma época.

Y contiene párrafos tan hermosos y sugerentes como el siguiente (en Danzando con la Familia):

En realidad existe una sola manera de “comprender” el complejo mundo de los impulsos y los símbolos. Y esa manera consiste en mirar hacia adentro. Sólo cuando usted puede identificar cierto impulso básico dentro de sí mismo, sabrá realmente si existe. Una vez que lo ha descubierto se vuelve real. Hasta entonces es solamente un bonito concepto o teoría, pero tiene poco valor para usted… Nuestra propia toma de consciencia del mundo de impulsos que albergamos es un requisito necesario para poder ver, no digamos comprender, el mundo simbólico de los demás. En la medida en que podemos enfrentarnos a las manifestaciones simbólicas múltiples de nuestros propios impulsos, podemos generalizar esta capacidad en el trato con los demás.

Artes marciales y terapia familiar sistémica, 3

El concepto de “resonancia”
En cuanto a las escuelas yin, quizá el concepto que mejor transmite su esencia sea el de resonancia. Hecho famoso por Mony Elkäim, ya Carl Whitaker lo incluía en su “caja de herramientas” terapéutica:

El precursor más esencial de la psicoterapia es la resonancia personal experimentada por el terapeuta en respuesta a su introducción en el dolor familiar. Si el terapeuta no puede sentir o empatizar con ese dolor, no está preparado para llevar a cabo una buena psicoterapia. (Whitaker, Meditaciones nocturnas de un terapeuta familiar).

La resonancia no es un isomorfismo; al menos, no solamente. Se habla de isomorfismo cuando la estructura de dos (o más) situaciones observadas es semejante. Pero la resonancia alude a la experiencia de las personas, al “eco” que cierta situación o contexto genera en cada una. En otras palabras, un isomorfismo es una de las condiciones de la resonancia; pero ésta se presenta cuando la experiencia emocional de los terapeutas refleja o actúa recíprocamente a la experiencia de las personas que los consultan. La situación que traen las personas “encaja” en alguna porción de la experiencia vital del terapeuta, generando en él una respuesta emocional coherente o contrapuesta. Y es en dicha respuesta emocional que se gestan las intervenciones terapéuticas.

Las escuelas yin acentúan la necesidad de que el terapeuta sea consciente de esas “resonancias” a cada paso de su trabajo; porque, de lo contrario, podría perder de vista su propia posición en la escena -y, en consecuencia, a sus consultantes. Esto coincide al pie de la letra con el papel del “equilibrio” en las familias “internas” de artes marciales. El principiante comienza por repetir una y otra vez secuencias complejas de movimiento a cámara lenta centrando su atención en la manera en que se desplaza su centro de gravedad. La idea no es evitar el desequilibrio, ya que es connatural al movimiento; más bien, es ser capaz de detectarlo y corregirlo lo más pronto posible. De ahí que se prefiera la defensa al ataque, pues quien ataca pierde siempre su equilibrio.

Puede compararse esta definición de la resonancia con la noción de “empatía” de la terapia experiencial contemporánea, que sugiere que el terapeuta debe “rastrear” continuamente, a través de sus propios cambios emocionales, las oscilaciones en la experiencia de sus pacientes.

Por ende, según el punto yin de vista, el terapeuta ha de reconocer sus resonancias para poder elaborar una terapia. Sin embargo, sería fácil malinterpretar el “conócete a ti mismo” propio de la resonancia:

“Sí, ya sé que tengo dificultades con cierto tipo de personas, porque soy muy (perfeccionista, impaciente, pesimista, etc.) Por tanto, procuro no tomar esos casos”.

Este “conócete a ti mismo” no equivale a atribuirse una serie de propiedades invariables (aunque eso pueda ayudar a afianzar un contexto de trabajo seguro para el terapeuta). Es un conocimiento tácito y dinámico. Tácito, porque no es fácil de verbalizar -corresponde a una configuración de patrones en movimiento, a un “saber qué hacer con esto”, una “intuición“; dinámico, porque se corrige continuamente en base a la retroalimentación.

Resonancia y movimiento físico
Suena complejo y confuso; pero es de lo más sencillo. Es exactamente lo mismo que nuestro cuerpo hace cuando caminamos.

(Bueno, es sencillo para nuestro cuerpo. Es tremendamente difícil de imitar mecánicamente, como lo demuestran las dificultades que han tenido los cibernéticos para diseñar un robot que caminase con una pizca de agilidad y elegancia. Y como era de esperar, las propuestas más prometedoras no parten del control minucioso y computarizado de cada pequeño movimiento, sino de la simplificación y de ejercer el mínimo control posible:

Cornell’s robot equals human efficiency, Ruina explains, because it uses energy only to push off, while other robots needlessly use energy to absorb work, for example in moving the limbs forward more slowly than they would naturally swing under gravity power. “In other robots the motors are fighting themselves,” he says.

¡Lao-Tsé no lo habría dicho mejor!)

A medida que nos desplazamos, nuestro centro de gravedad va cambiando de lugar rítmica y oscilatoriamente; los brazos, las rodillas, los pies y la cabeza compensan esa oscilación sin que seamos conscientes de ello. Incluso inmóviles y de pie tendemos a oscilar ligeramente. Pero aunque nosotros no nos demos cuenta, nuestro cuerpo tiene que “saber” del cambio de posición del centro de gravedad -pues de lo contrario nos caeríamos constantemente. Por ende, nuestro cuerpo maneja su propio equilibrio sin que tengamos que ocuparnos de ello; y supo hacerlo desde que, de pequeños, aprendimos a caminar, primero cautelosa y reflexivamente y luego de manera automática y segura.

La tiranía de la “técnica”
Como hemos dicho, las escuelas yang enfatizan la sistematicidad. Elaboran “métodos” compuestos de “pasos” que deben “seguirse” en “orden”. (Quizá por eso sean más atractivas para las personas que inician su aprendizaje terapéutico, ya que la pregunta que formulan con mayor frecuencia es: “y si ocurre tal cosa, ¿qué debo hacer?”)

Las escuelas yin, por el contrario, hacen hincapié en la improvisación y la adaptabilidad. Los “pasos” sólo existen en la medida en que la relación con las personas lo permite. Más que el avanzar sobre el terreno firme demarcado en un mapa, los terapeutas yin parecen tantear el suelo a cada momento. Como un pequeño zorro cruzando un lago helado: nunca se sabe en qué parte podrá ceder a su peso.

El problema con la idea de que una terapia “eficaz” sigue ciertos “pasos” es que se supone que las personas deberían reaccionar a las “técnicas” tal y como lo hacen en los manuales y protocolos. Cualquiera que lo haya intentado sabe que eso no ocurre nunca -o casi nunca. Es como planear una cita: si sale como se supone que debe hacerlo, se vuelve aburrida -¡y eso, felizmente, no pasa jamás!

La visión yin señalaría que los “pasos” y el “orden” sirven ante todo para aprender más y mejor de uno mismo y de los demás; es decir, el realizar ciertas tareas en un orden prefijado facilita la contrastación de los resultados entre distintas personas, momentos y dificultades. Pero nada más. No asegura, ni con mucho, la mejoría o curación. Son necesarios pero prescindibles, llegado el momento.

Así, desde un punto de vista yin, la técnica es secundaria. Imprescindible, pero secundaria.
La técnica sirve ante todo para organizar la actividad; cómo deben hacerse las cosas, en qué orden, con qué fines. Organiza la actividad y, eventualmente, la mente. Para el maestro, la técnica es una “segunda naturaleza”, un acto fluido, continuo e inconspicuo. Cuando se domina una técnica se puede dedicar la mente a pensar en cosas más trascendentales.

Por eso, la técnica es importante al principio del camino; pero cuando se ha aprendido, debe pasar a segundo plano. Y entonces es la mente, y no la técnica, quien toma el mando. Porque, según la visión yin, la técnica sin una mente es rígida, fría y torpe; pero la mente sin una técnica es desordenada, confusa y errática. (Justo lo que pensaba Kant, en otros términos: “Los pensamientos sin contenidos son vacíos; las intuiciones sin conceptos son ciegas”).