medicina basada en evidencia

“Soy terapeuta, a secas”: el fin de las escuelas psicoterapéuticas, última parte

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En anteriores entregas he afirmado que las escuelas terapéuticas deben desaparecer. He presentado tres razones:

  1. La mayor parte de terapeutas eligen “escuela” no por su eficacia sino porque coincide con sus prejuicios y visión del mundo;
  2. Según la investigación, el principal predictor del éxito en terapia no es la técnica o “corriente” que el terapeuta emplee sino la interacción entre su persona y las de los pacientes, sobre todo en lo que se refiere a su capacidad de crear alianzas terapéuticas sólidas y negociar contratos terapéuticos viables, lo cual requiere una visión fundada en la esperanza, no en el déficit;
  3. Los hallazgos de la neurociencia, la psicoterapia empírica, la ciencia cognitiva y la psicología social convergen, lentos pero inexorables, hacia un núcleo de hipótesis comunes, la más importante de las cuales es la intersubjetividad radical (y, añado ahora, el dejar atrás las perspectivas centradas en la homeostasis para alcanzar otras más eficaces y plausibles, centradas en el cambio adaptativo y los equilibrios dinámicos).

Y añadido una cuarta, más general y ubicua, que dejé inconclusa en la anterior entrega: la “mentalidad ingenieril” o “mecanicismo”, la suposición de que comprender y controlar son una y la misma cosa; de que el ser humano “funciona” como una máquina y puede, por ende, ser manejado pulsando los botones adecuados (llámense “estímulos”, “recompensas”, “incentivos” o “castigos”).

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“Soy terapeuta, a secas”: el fin de las escuelas psicoterapéuticas, cuarta parte

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Las “escuelas terapéuticas” deben desaparecer. He esgrimido ya tres razones:

  1. La mayor parte de terapeutas eligen “escuela” no por su eficacia sino porque coincide con sus prejuicios y visión del mundo;
  2. Según la investigación, el principal predictor del éxito en terapia no es la técnica o “corriente” que el terapeuta emplee sino la interacción entre su persona y las de los pacientes, sobre todo en lo que se refiere a su capacidad de crear alianzas terapéuticas sólidas y negociar contratos terapéuticos viables, lo cual requiere una visión fundada en la esperanza, no en el déficit;
  3. Los hallazgos de la neurociencia, la psicoterapia empírica, la ciencia cognitiva y la psicología social convergen, lentos pero inexorables, hacia un núcleo de hipótesis comunes, la más importante de las cuales es la intersubjetividad radical (y, añado ahora, el dejar atrás las perspectivas centradas en la homeostasis para alcanzar otras más eficaces y plausibles, centradas en el cambio adaptativo y los equilibrios dinámicos).

Resta por exponer la cuarta, última y más importante, cosa que haré en dos entregas. La he dejado para el final porque, a diferencia de las anteriores, no es exclusiva de la psicoterapia sino que permea la “mentalidad” contemporánea; es ubicua pero, por eso mismo, menos obvia -y más poderosa. Se infiltra invisible y subrepticia en la consulta de todo terapeuta; extiende sus tentáculos hacia cualquier conversación orientada al cambio; es nuestra estrategia preferida ante el sufrimiento y la patología. Es una tentación siempre presente en nuestro trabajo -y, de hecho, en la vida, en la medida en que es también dolorosa.

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Revolucionario tratamiento para la demencia: ¡ante todo, no hacer daño!

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Penny GarnerCuando alguien se equivoca tendemos a corregirlo automáticamente. Del mismo modo, cuando una persona que sufre demencia comete un error que da cuenta de sus dificultades en la memoria reciente, la tendencia natural y bienintencionada es señalárselo “por su propio bien”.

Lo que no solemos ver es que, en vez de ayudar, esto produce en la persona una desazón intensa que reduce su competencia y hace menos probable que recuerde nada, lo que suscita un círculo vicioso interpersonal difícil de detener.

Penny Garner, aquí retratada, se dio cuenta de ello al tratar con su madre Dorothy, que sufría de demencia senil. Y ha propuesto un tratamiento revolucionario: ¡no molestar! (O bien, en su preciosa versión hipocrática, “primum non nocere“). Lo ha llamado “Specialised Early Care for Alzheimer”, o Specal.

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“Soy terapeuta, a secas”: el fin de las escuelas psicoterapéuticas, segunda parte

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Sostenía en el anterior artículo que las escuelas psicoterapéuticas deben desaparecer. Expuse una razón: los terapeutas elegimos una corriente no porque sea más eficaz, científica o potente sino porque coincide con nuestra cosmovisión e ideas preconcebidas de la naturaleza humana. Y la mantenemos no porque veamos que funciona sino porque nos permite explorar nuestra identidad cómoda y ampliamente, marcando los límites del territorio que nos atreveremos a indagar.

Esto concuerda con uno de los resultados más sorprendentes y enigmáticos de la investigación en eficacia: la capacidad de los terapeutas no va de la mano con sus años de formación. En otros términos, un terapeuta puede ser muy bueno con sólo dos o tres años y otro muy malo pese a diez años de estudio. Los cursos, talleres, seminarios, etc., que pueblan el mundo “psi” no mejoran per se la competencia de los interventores. Asimismo, éstos tienden a sobrevalorar su capacidad y a recordar selectivamente sólo los procesos terapéuticos exitosos.

De modo que la defensa de las escuelas porque son “mejores”, “más científicas” o “más eficaces” cae en saco roto al constatar que no son ésas las razones por las que las defendemos en realidad.

La esperanza: el principio activo de toda psicoterapia eficaz

Pero hay más. En 1961, Jerome Frank publicó el que ya es un clásico en la historia de la psicoterapia: “Persuasion and Healing: a Comparative Study of Psychotherapy” (se puede descargar gratuitamente de aquí). Allí y en las sucesivas ediciones Frank sostiene que todas las psicoterapias comparten un trasfondo común. Las personas acuden a terapia desanimadas y con una serie de problemas, habitualmente depresión y ansiedad. Esto es, las personas vienen por la desmoralización causada por sus síntomas, no para aliviar los síntomas mismos. Por ende, Frank postula que la psicoterapia es eficaz porque trata directamente esta desmoralización y sólo indirectamente los síntomas que se originan en el supuesto trastorno subyacente. Y la trata porque la relación con el terapeuta está cargada de emociones y significado; el paciente se pone en sus manos y confía en que podrá ayudarlo, y el terapeuta le expone un mito que explica su malestar y una serie de rituales que propenden a eliminarlo. En suma, el principio activo de la terapia, dice Frank, es la esperanza. Y la esperanza, aunque más compatible con ciertas corrientes, no es exclusiva de ninguna de ellas; es un factor común.

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“Soy terapeuta, a secas”: el fin de las escuelas psicoterapéuticas, primera parte

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Hace unos días me hicieron una pregunta: “¿de qué corriente es usted?” Sin pensarlo, respondí: “De ninguna”. Y es la mejor respuesta que pude haber dado.

Sí, sé que en este mismo sitio expongo lo que son el coaching y la psicoterapia contructivistas. Y es cierto que el constructivismo (en particular, las ideas de George Kelly y Gregory Bateson) anima e inspira mi práctica como asesor y facilitador de procesos de cambio. Pero -y este es el quid de la cuestión- ya no me describo a mí mismo como “constructivista”; de hecho, no me describo de ningún modo. Soy un psicoterapeuta y coach, a secas. Trabajo en favorecer el cambio en los individuos y organizaciones, a secas.

Asimismo, cuando doy clases contribuyo activamente a desarmar el tinglado de las “corrientes terapéuticas”. Porque tengo la esperanza de que todos los terapeutas lo sean “a secas” dentro de una o dos décadas: sólo así convertiremos la psicoterapia en una empresa tanto científica como útil.

Pero ¿por qué acabar con las “corrientes”? He aquí algunas razones.

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Adicciones, segunda parte

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El anterior post sobre adicciones ha recibido algunos comentarios muy interesantes. He decidido responderlos a continuación.

Anónimo dice:

Hasta hace una semana trabajé durante 3 meses en un centro de adicciones.
Observé algunas cosas: a) la necesidad de realizar un procedimiento conocido como confrontación, en donde la familia, le dice al paciente, lo que hizo (o dejó de hacer) durante el consumo, lo que aumentaría su nivel de conciencia acerca de la enfermedad, en parte reduciendo el mecanismo de defensa de la negación

La investigación sobre procesos básicos ha puesto en duda la existencia de los “mecanismos de defensa”, en particular de la “negación” (en inglés, denial; contrástese con la “atención selectiva”, que sí ha recibido confirmaciones empíricas pero no es un mecanismo de defensa sino un sesgo cognitivo). Estas son ideas psicodinámicas cada vez más en desuso en la psicoterapia actual.

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¡No te dejes engañar!: cómo ser un buen consumidor de psicoterapia

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Acudir a un psicoterapeuta es una de las decisiones más complicadas y difíciles que existen. En primer lugar, las personas que acuden se sienten, casi siempre, al borde de sus fuerzas. Han probado todo lo que se les ha ocurrido sin resultado alguno. Llevan semanas, meses o incluso años cargando con sus problemas sin haber podido solucionarlos por cuenta propia. A muchas les parece que están enloqueciendo o perdiendo el control; pueden haber considerado más de una vez la opción del suicidio.

En segundo, para los no iniciados, el mar de la psicoterapia (y de los tratamientos psicológicos en general) es proceloso y traicionero. A diferencia de prácticamente cualquier otra disciplina, los profesionales se presentan con títulos incomprensibles y rimbombantes, destinados más a sus colegas que al común de los mortales: “psicodramatista”, “sistémico”, “constructivista”, “psicoanalista”, “transpersonal”, “cognitivo-conductual”, “hipnoterapeuta”…

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